O uso do doppler na previsão de isquemia cerebral tardia pós-HSA

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Daniel Paes de Almeida dos Santos*

O Doppler transcraniano (DTC) é amplamente utilizado para monitorar o curso temporal do vasoespasmo após hemorragia subaracnóidea (HSA). Porém, permanece matéria de discussão sobre sua sensibilidade para prever deterioração clínica ou infarto decorrentes de isquemia cerebral tardia. Os autores buscaram avaliar a utilidade prognóstica do método para investigar vasoespasmo após HSA. Um estudo avaliou 1.877 DTCs em 441 pacientes com HSA por ruptura aneurismática, dentro de 14 dias após o ictus. O maior valor de velocidade média (Vm), encontrado em qualquer artéria insonada antes da isquemia cerebral tardia, foi gravado. A isquemia cerebral tardia foi definida – e julgada pela equipe do estudo – como deterioração clínica ou evidência na tomografia computadorizada de infarto ocasionado por vasoespasmo. Regressão logística foi utilizada para calcular a razão de risco de isquemia cerebral tardia, após controle de outros fatores de risco. Isquemia cerebral tardia ocorreu em 21% dos pacientes (n = 92). Preditores multivariados de isquemia cerebral tardia incluíram pontuação na escala modificada de Fisher, utilizando a tomografia de crânio (P = 0,001 ), desfecho clínico desfavorável (P = 0,04) e sexo feminino (P = 0,008).

Após controle para essas variáveis, todos os valores de DTC (Vm) encontrados entre os limites de 120-180 cm/s acrescentaram um modesto incremento no valor preditivo para isquemia cerebral tardia em quase todos os momentos do período pós-HSA analisados, porém com maior sensibilidade no oitavo dia após HSA. Entretanto, a sensibilidade de qualquer valor de DTC Vm > 120 cm/s como preditor de isquemia cerebral tardia foi de apenas 63%, com valor preditivo positivo de 22% entre pacientes com Hunt and Hess I a III e de 36% em pacientes com Hunt and Hess IV e V. O valor preditivo positivo foi modestamente maior nos casos em que o DTC Vm ultrapassou 180 cm/s.

Segundo os autores, velocidades aumentadas no DTC implicam leve incremento de risco para isquemia cerebral tardia após HSA, com melhor sensibilidade em torno do oitavo dia após HSA Aproximadamente 40% dos pacientes nunca atingiram DTC Vm > 120 cm/s durante o curso da monitorização. Novos estudos são necessários para se definir questões pertinentes em aberto nesse trabalho: qual melhor protocolo neurossonológico para monitorização, com que frequência utilizar o método durante o período de risco e se a associação com outros métodos de monitorização neurológica e sistêmica pode influenciar a capacidade do método como preditor de isquemia cerebral tardia.

*Membro titular da ABN, médico da Unidade de Terapia Intensiva Neurológica do instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer (IECPN/RJ) e neurologista do Instituto Estadual de Hematologia Arthur Siqueira Cavalcanti (HemoRio)

REFERÊNCIAS

Carrera E, Schmidt MJ, Oddo M, Fernandez L, Claassen J, Seder D, et al. Transcranial Doppler for predicting delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery.

2009.65(2):316-23.

Fergusen S, Macdonald RL Predictors of ce-

rebral infarction in patients with aneurysmal

subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery.

2007;60(4):658-67.

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